Dentro del campo de los trastornos mentales, la ansiedad y la depresión han recibido una atención considerable debido a su alta prevalencia entre la población general y al importante grado de sufrimiento personal que provocan. Watson, Weber et al. (1995) señalan que durante muchos años estos fenómenos se han conceptualizado en categorías diagnósticas claramente diferenciadas. En esta línea, autores como Izard (1971) o Watson y Kendall (1989), afirman que la característica central de la ansiedad sería la emoción de miedo mientras que, en la depresión, dominaría la tristeza.

 

La tendencia a diferenciar ambas áreas diagnósticas también queda plenamente reflejada en las sucesivas ediciones de los sistemas clasificatorios de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, existen estudios que muestran la dificultad para distinguir estos constructos de forma empírica (Clark y Watson, 1991a; Kendall y Watson, 1989), y se ha comprobado de manera consistente que la medida de los mismos -tanto mediante autoinformes como a través de calificaciones clínicas- presenta un considerable grado de solapamiento. Así, por ejemplo, si se comparan los criterios de los trastornos depresivo mayor y de ansiedad generalizada según el DSM-IV-TR, se observa que estos dos trastornos pueden llegar a compartir tres características (insomnio, fatigabilidad y dificultades para concentrarse), solapamiento que también se da con el trastorno distímico. Esta circunstancia ya había sido observada para los mismos trastornos con respecto al DSM-III-R.

 

Además de este solapamiento, otros hallazgos hablan a favor de la existencia de una relación importante entre la ansiedad y la depresión. Así, se ha observado una alta comorbilidad diagnóstica entre los trastornos del estado de ánimo y los de ansiedad. Otros estudios han proporcionado indicios de que la ansiedad es precursora de la depresión. Así mismo, en el ámbito farmacológico, se han presentado trabajos en los que el tratamiento con antidepresivos tiene efectos reductores sobre algunos trastornos de ansiedad.

 

Este cúmulo de circunstancias ha llevado a algunos autores a concluir que la ansiedad y la depresión son fenómenos de difícil diferenciación empírica (Watson, Weber et al., 1995). Otros, yendo un paso más allá, han llegado a cuestionar la validez de los principales sistemas clasificatorios en estas dos áreas psicopatológicas, sugiriendo la conveniencia de una reestructuración de las mismas. Este es el caso de L. Anna Clark y David Watson que, además de proponer la inclusión de una nueva categoría diagnóstica denominada ansiedad-depresión mixta (recogida como categoría oficial por la CIE-lO, pero no por el DSM- IVTR) han postulado un modelo descriptivo de esta área de la psicopatología denominado "Modelo Tripartito de la Ansiedad y la Depresión" (Clark y Watson, 1991).

 

La propuesta de estos autores supone una ampliación del modelo de dos factores de Tellegen que postulaba dos dimensiones del afecto independientes entre sí (afecto negativo y afecto positivo), con un patrón diferencial en sus relaciones con la depresión y la ansiedad. Según el modelo de Tellegen, el afecto negativo sería un factor

común, compartido por las dos áreas de trastornos, mientras que el afecto positivo se encontraría únicamente en el ámbito de la depresión. La ampliación propuesta por Clark y Watson (1991), mantiene esta concepción y añade una tercera dimensión relativamente específica de la ansiedad, denominada activación fisiológica. Según estos autores el modelo se estructura de una manera jerárquica con el afecto negativo como factor de orden superior. El modelo tripartito, por lo tanto, aglutina las manifestaciones de la ansiedad y la depresión en tres grupos distintos.

 

El afecto negativo (AN), recoge síntomas de malestar general, ampliamente inespecíficos, que representan el grado en el que una persona experimenta distintos estados aversivos como estar angustiado, enojado, temeroso, triste, preocupado, autocrítico, con quejas de salud, insomnio, baja concentración, inquietud, culpabilidad y tendencia a tener una visión negativa de uno mismo. El polo opuesto de esta dimensión quedaría reflejado por estados de calma, relajación y tranquilidad. Zinbarg y Barlow (1996) señalan que el afecto negativo guarda estrechas similitudes con rasgos definidos en otros modelos como la "evitación del daño" de Cloninger (1986), el "neuroticismo" de Eysenck (1967), la "ansiedad rasgo" de Gray (1982), o la "inhibición conductual" de Kagan (1994).

 

El afecto positivo (AP) se definiría por el nivel de energía, actividad, entusiasmo por la vida, relación agradable con el ambiente, seguridad en uno mismo, bienestar, sentimientos de afiliación, dominancia social y aventura. En el extremo opuesto, la ausencia de AP o anhedonia se caracterizaría por fatiga, bajos niveles de confianza y de asertividad, languidez, falta de interés por las cosas, sentimientos de que nada divierte, etc. (Clark y Watson, 1991b).

 

El tercer componente de este modelo, la activación fisiológica (AF), se definiría por manifestaciones de tensión y activación somática como respiración entrecortada, vértigo o mareos, boca seca, temblores, etc. (Watson, Clark et al., 1995). Es decir, se referiría a los síntomas fisiológicos de la ansiedad ya que los subjetivos quedarían mejor encuadrados en el AN.

 

Según este modelo, la depresión quedaría definida por un bajo nivel de afecto positivo y un alto grado de afecto negativo; mientras que la ansiedad lo estaría por altos niveles de afecto negativo y de activación fisiológica. En otras palabras, la ansiedad puede distinguirse de la depresión por la presencia de síntomas de hiperactivación fisiológica, y la depresión puede ser diferenciada de la ansiedad por la existencia de síntomas de anhedonia, ya que el AN constituye un factor general que se encuentra presente en ambos tipos de trastornos.

 

El modelo tripartito ha suscitado un considerable interés en los investigadores del área. Este interés se ha traducido en la obtención de una gran cantidad de datos a partir de diferentes pruebas y muestras. Así, en adultos, el modelo ha obtenido repetidamente evidencia favorable en muestras clínicas y no clínicas -pacientes psiquiátricos, estudiantes, personal militar, etc. - Con niños y adolescentes el modelo también ha recibido un apoyo considerable en diferentes estudios. En definitiva, el modelo ha alcanzado tal relevancia y difusión que ya ha comenzado a emplearse como criterio para validar psicométricamente algunos instrumentos de evaluación.

 

Como se ha reflejado, la conceptualización original del modelo tripartito es jerárquica en cuanto que un factor de los tres propuestos, el afecto negativo, es de orden superior respecto a los otros dos ( Clark y Watson, 1991). Posteriormente, otros autores han indicado que una estructura trifactorial de primer orden, con los tres factores al mismo nivel, se adapta mejor a los datos (Joiner, Catanzaro y Laurent, 1996). No obstante, la mayoría de los estudios defienden un modelo jerárquico.

 

El modelo tripartito ha sido evaluado a través de instrumentos ya existentes como el BDI, el BAl, o el MMPI, pero también ha generado instrumentación específica para la medida de las tres dimensiones. Esta labor se ha llevado a cabo debido a que, como han señalado algunos autores, entre ellos los del propio modelo, de la filosofía del mismo se deriva la necesidad de crear no sólo instrumentos que apresen las áreas comunes de estos dos trastornos sino, también, instrumentos específicos que sean capaces de aislar los componentes de ansiedad y depresión independientemente del factor general de afecto negativo.

 

A las razones conceptuales que han guiado al modelo tripartito en la búsqueda de los elementos comunes y específicos de los trastornos de ansiedad y depresión, se han unido otras de carácter aplicado como la alta tasa de comorbilidad entre los trastornos. Esta comorbilidad ha sido estimada en tasas que alcanzan hasta un 90% de los casos (Gorman, 1996), situándose usualmente en el 75%, lo que indica que tres de cada cuatro casos diagnosticados con ansiedad presentan síntomas relevantes de depresión y también ocurre lo mismo al contrario. Las razones que explican esta alta comorbilidad parecen situarse en la propia naturaleza de los trastornos, que hace que tiendan a cursar conjuntamente. Otra razón para dicha comorbilidad podría situarse en la sobreestimación producida por la falta de especificidad de los instrumentos diagnósticos utilizados (Ibáñez, Peñate y González, 2000a,b). En otras palabras, algunos instrumentos diagnósticos, especialmente en depresión, tienen un alto contenido de la dimensión de afecto negativo, lo que les lleva a 'producir' casos comórbidos, cuando, de acuerdo con el modelo tripartito, se trataría de una sintomatología común.

 

 

Modelo cuatripartito (Watson, 2009)

 

Más recientemente, Watson (2009) ha propuesto un «modelo cuatripartito», que supone una extensión de los modelos tripartitos establecidos por Clark y Watson (1991) y Mineka et al. (1998). Según el modelo dos elementos cuantitativos deben ser considerados en el análisis de las propiedades de los síntomas, el nivel de especificidad y la magnitud de la varianza general de distrés. Estos elementos cuantitativos pueden ser usados ​​para organizar síntomas relevantes en cuatro grupos (es decir, un modelo cuatripartito) que refleja diferentes combinaciones de distrés y de especificidad. Así, este nuevo enfoque se centra en el examen de las relaciones entre los síntomas específicos de las dimensiones que componen los principales trastornos dentro las distintas clases diagnósticas (por ejemplo, síntomas específicos dentro del trastorno de estrés postraumático).

 

El modelo de Watson (2009) se estructura, por tanto, sobre la base de 4 tipos básicos de síntomas: (1) síntomas de alto distress y limitada especificidad, (2) síntomas de alto distress y elevada especificidad, (3) síntomas de bajo distress y elevada especificidad, y (4) síntomas de bajo distress y limitada especificidad.

 

Según Watson (2009) la existencia de este cuarto grupo establece claramente la cuasi-independencia de los elementos de especificidad y distrés del modelo y diferencia este nuevo esquema del modelo tripartito (en el que se supone los síntomas no específicos tienen un fuerte componente de distrés general): Incluso los síntomas que tienen un componente de distrés relativamente débil pueden mostrar poca o ninguna especificidad. Este último grupo de síntomas tiene implicaciones importantes para el diagnóstico diferencial y la evaluación, en particular con respecto a la depresión. Según Watson, se puede mejorar el diagnóstico y la evaluación diferencial interesándose en mayor medida en los síntomas específicos contenidos en los grupos segundo y tercero.

 

Asimismo, a pesar de que los síntomas cargados de distress del primer grupo crean enormes  problemas en relación con el diagnóstico diferencial y la validez discriminante, obviamente son muy importantes y, de hecho, se encuentran en el corazón mismo de los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad (Watson 2005, Watson et al. 2008). En consecuencia, los síntomas incluidos en los tres primeros grupos juegan un papel esencial en el diagnóstico y la evaluación del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad. Pero, para Watson, lo importante son los síntomas de bajo distrés y limitada especificidad del cuarto grupo.

 

 

Explicación del modelo cuatripartito

 

Para ilustrar el valor de este enfoque y aclarar la naturaleza de las relaciones entre el estado de ánimo y los trastornos de ansiedad, Watson se centra en tres trastornos heterogéneos que claramente se pueden descomponer en dimensiones de síntomas distintos: TEPT, TOC, y la depresión mayor.

 

Según Watson, los síntomas del TEPT correlacionan moderada a fuertemente con los indicadores de depresión y contienen una cantidad sustancial de varianza general de distrés/afectividad negativa. Por otra parte, las dimensiones individuales de los síntomas correlacionan de manera muy diferente a la depresión, y estas relaciones diferenciales son sólidas tanto en el tiempo como en el método, estos resultados ilustran el valor de examinarlos por separado. En particular, en su estudio, los síntomas de disforia están estrechamente relacionados con la depresión y, de hecho, en realidad tienen una mayor correlación con la depresión que con las medidas de ansiedad generalizada. Las dimensiones de los síntomas restantes del TEPT mostraron asociaciones muy similares con la depresión y la ansiedad y también muestran poca especificidad.

 

Según Watson, existe un amplio consenso de que el TOC es heterogéneo y contiene al menos cuatro dimensiones de síntomas diferentes. Los síntomas del TOC por lo general correlacionan débil a moderadamente con indicadores de depresión y contienen menor varianza general de distrés / afectividad negativa que los síntomas del TEPT.  Las escalas que evalúan los pensamientos intrusivos recurrentes muestran constantemente vínculos más fuertes con la depresión; las demás asociaciones son relativamente bajas. Por último, las dimensiones de síntomas del TOC muestran poca especificidad en relación a la ansiedad (frente a la depresión).

 

En relación a los síntomas de depresión, Watson advierte que las escalas que evaluaron cinco de los criterios diagnósticos del DSM para el episodio depresivo mayor (estado de ánimo depresivo, pérdida de interés, alteración psicomotora, falta de valor / culpa y perturbación cognitiva) correlacionaron fuertemente entre sí y con las manifestaciones centrales del TAG (es decir, la preocupación y el estado de ánimo ansioso). Estos síntomas contienen un gran componente general de distrés / afectividad negativa, sin embargo, los datos, según el autor, sugieren que en realidad muestran un limitado nivel de especificidad, mostrando asociaciones ligeramente mayores con los indicadores de depresión que con los de ansiedad.

 

 

Implicaciones y conclusiones del modelo cuatripartito

 

Los estudios en este ámbito se han centrado principalmente en la comprensión de las relaciones entre el estado de ánimo actual y los trastornos de ansiedad. Esta investigación ha aportado dos importantes conclusiones. En primer lugar, los trastornos de ansiedad correlacionan de manera muy diferente con la depresión mayor y el trastorno distímico. En concreto, estos trastornos del estado de ánimo guardan una estrecha comorbilidad con el TAG; muestran asociaciones más moderadas con el trastorno de estrés postraumático, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo compulsivo y la fobia social, y están débilmente relacionados con la agorafobia y la fobia específica. En segundo lugar, el TAG y el TEPT están más fuertemente vinculados a las trastornos del estado de ánimo unipolares que a los demás trastornos de ansiedad.

 

En consecuencia, los análisis estructurales indican sistemáticamente que la depresión mayor, el trastorno distímico, el TAG y el TEPT señalan un factor, mientras que el trastorno de pánico, la agorafobia, la fobia social y la fobia específica, definen otro. Estos resultados ponen de manifiesto un problema fundamental con la organización de estos trastornos en el DSM-IV y, en consecuencia, para estos autores, tiene más sentido reorganizarlos en trastornos de distrés y miedo, respectivamente (Clark & ​​Watson 2006, Watson 2005).

 

No obstante, los datos que se han revisado ilustran el valor de un enfoque basado en los síntomas. En particular, evidencian una marcada heterogeneidad entre y dentro de los trastornos. Por ejemplo, mientras los síntomas correlacionan moderada a fuertemente con los indicadores de la depresión, la magnitud de estas relaciones varía ampliamente entre las diferentes dimensiones de los síntomas (por lo general en el rango de 0,45 a 0,75). En contraste, aunque las dimensiones específicas de los síntomas del TOC también muestran diferentes niveles de asociación con la depresión, la magnitud de estas relaciones tiende a ser mucho más baja (generalmente en el intervalo 0,24-0,45).